Hépatectomie gauche élargie au secteur antérieur pour enlever un cholangiocarcinome périhilaire type X

L’observation est celle d’une femme de 61 ans chez qui l’on découvre un cancer périhilaire dans le bilan d’un ictère nu. Cette tumeur est classée X dans la classification de Rennes, comme toutes les tumeurs qui envahissent la convergence B2-B3. L’exérèse complète carcinologique est possible au pris d’une hépatectomie gauche étendue au secteur antérieur et à la VBEH, ne laissant donc que les segments 6 et 7. Le bilan d’extension est négatif et la maldae prépérée par un drainage endoscopique rétrograde des voies biliaires droites. L’évaluation préopératoire montrait la présence d’un glissement de la branche porte sectorielle postérieure ce qui facilitera l’exèrese du secteur antérieur. Il y avait d’autre part une artère hépatique gauche née d’un tronc gastrohépatique et une artère hépatique droite précocément divisée en ses deux branches sectorielles Le point crucial de cette chirurgie est d’isoler les pédicules efférents et afférents du foie restant. Il faut conserver la veine hépatique droite que l’on voit ici s’aboucher dans la VCI à droite de la fossette sus hépatique. Dans le pédicule il faut isoler la veine et l’artère destinées au secteur postérieur. La voie biliaire sectorielle postérieure sera isolée en même temps que son surtout glissonien par voie trans parenchymateuse Dégagement du flanc droit de la veine porte. Puis au dessus de cette dernière, de l’artère hépatique droite, immédiatement sous la VBP. Le glissement du pédicule sectoriel postérieur facilite considérablement le repérage et la mise sur lacs de la branche artérielle sectorielle postérieure. Attirée vers la gauche elle dé gage la bifurcation porte et le départ de la branche sectorielle postérieure de la veine porte. Elle est mise sur lacs. Artère et veine sectorielles postérieures sont clampée pour faire apparaitre le secteur postérieur et la scissure latérale droite. Cette scissure est marquée au BE jusqu’au niveau de la fosette sus hépatique. A la face inférieur du foie le plan pace sur le bord droit de la plaque vésiculaire. Pour avoir avoir un champ exsangue nous clampons sytématique ment la VCI ce qui fait s’effondrer la PVC et bloquer reflux sus hépatique. Pour contrôler le plan postérieur de la scissure latérale droite on utilise une hanging manuevre latéralisée à droite. Une pince de kelly longue est insinuée dans l’espace de couinaud entre foie et face antérieur de la VCI jusqu’à la fossette sus hépatique. Tout est prêt maintenant pour enlever le foie gauche et secteur antérieur. L’artère hépatique sectorielle antérieure est sectionnée entre ligatures Puis c’est au tour de la branche porte sectorielle antérieure et le glissement anatomique facilite cette maneuvre A gauche la pars flascida est ouverte et la branche gauche de l’Artère hépatique sectionnée elle aussi Le pédicule hépatique est alors disséqué à partir de son origine pour faire un curage ganglionnaire complet jusqu’au hile. Pour exposer complètement artère hépatique propre et Veine porte, la VBOP est sectionnée à sa terminaison au bord supérieur du duodénum. Le drain biliaire interne retiré et envoyé en bactériologie. Il ne reste plus qu’à dégager complètement la VP et l’artère. Enfin la branche gauche de la veine porte est sectionnée entre ligatures. N’est plus vascularisé que le secteur postérieur. Pour éviter tout reflux par les vaisseaux sectoriels postérieurs, nous préférons clamper complètement le pédicule. La parenchymotomie se fait dans le plan de la scissure latérale droite en commençant au dessu de la VHDte puisqu’il faut conserver. La convergence biliaire sectorielle antérieure et postérieure est exposée en transparenchymateux. La chef inférieur du drain de hanging maneuvre passé par au dessous. Tendu il soulève le bord postérieur de la scissure latérale droite que ne croisent plus que quelques affluents droits issus du secteur antérieur dorsal. La parenchymotomie achevée les clamps sont levés et c'est le temps de la section du canal biliaire sectoriel postérieur qui se fait dans l’épaisseur de la gaine fibreuse de Glisson. La section porte très a droite et ouvre les canaux séparés mais proches des segments 6 et 7. Il ne reste plus qu’à détacher le foie gauche élargi de la VCI en sectionnant le tronc commun des VHM et gauche. La pièce est marquée et envoyée à l’anapath. Vient alors le temps de la reconstruction biliaire : Anse jéjunale de 75 cm, la longueur d’un lacs, montée en Y en transmésocolique et rétrogastrique, On voit ici les deux drains périduraux montés à la Volker qui iront intuber l’anastomose biliodigestive, Cette dernière est faite à la loupe, aux points séparés de fil 7/0 d’abord plan postérieur nœuds à l’intérieur puis plan antérieur. Voici le secteur postériuer qui repose dans l'HCD. La tranche bien vascularisée et bien drainée n’a aucune raison de suinter. Nous n’utilisons aucun aucune colle. Toute chirurgie hépatique avec geste de reconstruction biliaire est drainée par une lame au contact.