Exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux ; épargne parenchymateuse par réparation des veines hépatiques

L’envahissement des veines hépatiques par des métastases d’un cancer colorectal impose des exérèses élargies par excès. La réparation des veines hépatiques a la réputation d’être difficile et dangereuse. Elle pourrait pourtant épargner le parenchyme hépatique et élargir ainsi les possibilités d’exérèse itérative, qui restent la clé de la survie chez ces malades. Le cas que nous présentons est celui d’une femme de 53 ans, dont il faut enlever les métastases hépatiques exclusives d’un cancer du rectum. L’exérèse d’emblée jugée risquée nous a amené à proposer d’abord une chimiothérapie d’induction associant Folfirinox et Bevacizumab. La réponse est objective, les deux métastases se sont rétractées dans les segments 7 et 8, mais la plus petite des deux reste très étroitement accolée à la face antérieure de la veine cave inférieure, à l’abouchement de la veine hépatique droite, ainsi qu’au flanc droit de la veine hépatique moyenne, dans son tiers distal. La paroi de ces vaisseaux est sans-doute envahie. La solution la plus simple pour une chirurgie complète est une hépatectomie droite élargie à la partie droite du segment 4, enlevant la veine hépatique moyenne. Et cette exérèse large ne garantit pas le caractère R0 de l’exérèse à la face antérieure de la veine cave. L’alternative, économe, est d’enlever les deux métastases, c’est à dire les segments 7 et 8, ainsi que leur accolement cavo-sus-hépatique. Les segments 5 et 6 restants seront drainés par une veine hépatique accessoire inférieure droite, ici présente, et l’ouverture de shunts qui iront rejoindre la veine hépatique moyenne. Comme pour toutes les hépatectomies, le premier temps est celui du contrôle du canal cystique par un drain d’Escat, du pédicule hépatique dont on fait le tour à l’aide d’un lacs mis sur tirette, puis de la veine cave inférieure inter-hépato-rénale, elle aussi mise sur lacs et tirette. Le foie droit sera décollé complètement jusqu’au flanc droit de la VCI. Pour repérer la scissure porte principale, il faut clamper le pédicule droit, et pour cela, nous privilégions un abord extra-fascial par dessus le toit de la convergence comme l’a décrit Takasaki. Le pédicule est clampé, et la limite antérieure de la scissure porte principale apparaît entre le secteur antérieur et le segment 4, à l’aplomb de la veine hépatique médiane. L’échographie permet de repérer les pédicules destinés au segments 7 et 8 qui seront découverts en transparenchymateux. Clampage de la veine cave, et du pédicule hépatique, pour une chirurgie exsangue. Ouverture de l’extrémité distale de la SPP pour aller repérer le flanc droit de la veine hépatique médiane. Elle est contournée en amont de l’accolement de la métastase que l’on voit ici pour être contrôlée. Il faut maintenant séparer les segments 7 et 8 de leurs homologues sectoriels inférieurs. Les éléments glissoniens destinés à ces segments sont découverts dans le parenchyme, comme l’a décrit Couinaud ; et sectionnés entre ligatures. On voit ici les deux pédicules destinés au segment 8. Il sera fait la même chose avec les pédicules du segment 7, après ligature-section de la veine hépatique droite à son tiers moyen. Un clamp de Satinski est glissé derrière l’implantation des veines hépatiques droite et moyenne, pour isoler et enlever l’envahissement tumoral de la veine cave inférieure, et du flanc droit de la veine hépatique médiane. Le flux cave et la vascularisation du foie restant ne sont pas interrompus. La surface de veine réséquée va du flanc droit de la veine hépatique médiane jusqu’au bord droit de l’ostium de la veine hépatique droite. La pièce est enlevée, et emporte le flanc droit de la veine hépatique médiane, la veine hépatique droite, et la portion de veine cave inférieure qui les sépare. Le défect veineux sus-hépatique est réorganisé pour être facile à patcher en adossant la berge sus-hépatique inférieure à la veine cave. Surjet d’adossement entre la veine hépatique médiane et la veine cave. La réparation est simplifiée. Un patch de péritoine est prélevé à la face antérieure du rein droit. Il est dégraissé et taillé à la forme triangulaire et aux dimensions du défect cavo-sus-hépatique. C’est la face péritonéale qui est orientée vers la lumière du vaisseau, et cette orientation est facilitée par le marquage du patch au crayon dermographique. Un surjet, sur chacune des arêtes du triangle amarre le patch à la veine cave inférieure. Le déclampage permet de s’assurer de l’étanchéité des surjets, et quelques points supplémentaires sont parfois nécessaires. Voici le patch apposé. Il permet de respecter la perméabilité de la veine cave sans sténose, ainsi que celle de la veine hépatique médiane que l’on voit respirer. Le foie restant se draine désormais parfaitement. Sortie à J7. La chimiothérapie a été reprise au terme du premier mois post-opératoire pour achever le traitement initié auparavant.